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Ministère de la santé publique République du MALI
et des affaires sociale Un Peuple - Un But - Une Foi
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Direction nationale de la planification
et de la formation sanitaire et sociale
Relance des soins de santé primaires
L’Initiative de Bamako
Cadre conceptuel
Koulouba, juillet 1989 PLA N 1. Introduction
2. Le Mali
3. Objectifs principaux
4. Stratégies
A. Planification sanitaire, budgétisation, système de gestion
1. Arriver à la définition des contenus et des dimensions des prestations de santé
2. Intégrer à la planification l'exercice de la définition des coûts des services / prestations (budgétisation)
3. Développer les systèmes et les outils de gestion
4. Mettre en place un système de suivi et d’évaluation
B. Assurer en permanence la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels
1. Acquisition des médicaments essentiels sous DCI au prix le plus bas possible
2. Amélioration de la disponibilité en médicaments essentiels à bas prix en périphérie
3. Formation / Information / Supervision
3.1 Information / Mobilisation
3.2 Formation du personnel de santé / éducation du public
C. Participation et gestion communautaires
1. Les activités à mener
1.1. Identification des collectivités
1.2. Eduquer à l'utilisation des médicaments
1.3. Préparation des collectivités à recevoir les dépôts de médicaments
1.4. Etablir un système de financement partiel de la santé de base
2. Structures communautaires de gestion de l'Initiative de Bamako
2.1 Les principes
2.2 La structure de gestion
2.3 Utilisation des excédents en marge 5. Définition d’un cadre institutionnel pour la mise en œuvre
A. Définition des grandes fonctions par niveau
B. Les fonctions du niveau central
1. Définition des principes et des directives techniques
2. Rôle de conseil et d'assistance technique
3. Pilotage du plan national
3.1. Coordination de chacun des volets
3.2. Coordination d'ensemble
1.
Introduction
Les responsables africains de la santé réunis à Bamako lors du 37ème Comité régional de l'OMS pour l'Afrique ont décidé d'accorder une attention plus soutenue aux problèmes de médicaments dans les pays de la Région OMS.
Les soutenant en cela, le Directeur exécutif de l'UNICEF et le Directeur général de l'OMS ont promis de mobiliser les ressources nécessaires à la mise en œuvre de cette initiative.
Cette décision des Ministres africains de la santé s'inscrit dans le cadre d'une recherche constante de solutions aux problèmes sanitaires qui se posent aux populations vivant dans ces pays. Ce pari intervient à un peu plus d'une décennie avant l'échéance de l'horizon 2000, qui touche un domaine prioritaire dans la mise en œuvre des soins de santé primaires.
Depuis Bamako, des évènements importants se sont succédé en faveur de la mise en œuvre de l'Initiative. C'est ainsi que le Conseil d'administration de l'UNICEF, tenu en mai 1988, a adopté une résolution en sa faveur. Les donateurs réunis en la circonstance ont matérialisé leur adhésion en acceptant de financer à hauteur de 30 mi11ions de dollars US les premières actions que les pays entreprendront au cours de la période allant du dernier Conseil d'Administration au prochain.
A leur tour les Chefs d'Etats africains réunis au sommet de l'OUA en 1988 ont adopté une résolution appelant les pays membres à soutenir l'action et à accorder les moyens nécessaires.
Il s'agit pour les pays africains d'étendre et d'améliorer les SSP par le biais d'une disponibilité permanente et une accessibilité totale aux médicaments essentiels en noms génériques dans les formations sanitaires publiques et communautaires du District et de la participation communautaire. Ces formations devront parvenir, grâce à un système de recouvrement des coûts incluant le prix du médicament, à financer leur fonctionnement et à soutenir les actions en faveur des groupes cibles mère et enfant. La disponibilité des médicaments au sein des formations devrait, parmi d'autres facteurs tels que l'amélioration de la qualité des services, accroître leur fréquentation et augmenter la confiance des usagers au sein du système national de santé.
Si l'objectif final est le même pour tous les pays qui ont adopté la résolution, l'application de cette initiative devrait tenir compte des spécificités nationales en matière de santé. En effet, tous les pays ont une organisation des services de santé, un système de protection sanitaire et sociale, une organisation de solidarité spécifique et une politique pharmaceutique qui leur sont propres.
Par ailleurs, ils ne sont pas au même stade de développement sanitaire et ne connaissent pas les mêmes situations économiques et démographiques.
Il est donc hors de question d'envisager un modèle d'application standard identique dans tous les contextes. Dès lors, chaque pays doit chercher les voies et moyens propres pour réaliser l'objectif susmentionné.
Pour la plupart des systèmes de santé nationaux la mise en oeuvre de cette initiative exigera d'importantes transformations touchant des domaines divers de la santé publique : système de protection sanitaire et sociale, financement des dépenses de santé, décentralisation des actions visant à la promotion de la santé et non des moindres la poli tique pharmaceutique des pays.
2. Le Mali
En 1978, à Alma Ata, l'adoption du concept des soins de santé primaires, par tous les Etats membres de l'OMS devait permettre à ceux-ci de recentrer leurs politiques sanitaires en prenant en compte les stratégies préconisées par les SSP.
Qu’est ce que ce concept a apporté de nouveau ?
- il a confirmé qu'il est possible d'assurer une accessibilité universelle aux soins de santé,
- il demande la participation des communautés à la prise en charge de leurs problèmes de santé.
C'est ainsi qu'au Mali, le Parti, lors de son congrès constitutif, a largement pris en compte les éléments de cette stratégie. Les axes de cette politique ont par la suite été consignés dans la charte d'orientation de la vie publique.
Le plan décennal élaboré pour la période 1981-1990 a tiré sa substance des orientations ainsi définies. Les stratégies élaborées visaient à accélérer l'implantation des soins de santé primaires.
L'exécution de cette politique si elle a permis de réaliser des progrès notables dans le domaine du développement des ressources humaines, des infrastructures de recours, de l'exécution de certains programmes prioritaires (PEV, maladies diarrhéiques, santé de la mère et de l'enfant...) n'a pas, pour autant, régler tous les problèmes qui sont de plusieurs ordres :
a. financement limité des dépenses publiques de santé
b. faible accessibilité aux services de santé et surtout aux médicaments essentiels
c. faible décentralisation des pouvoirs de décision aux mains des populations.
Les retombées des programmes d'ajustement structurel ont beaucoup contribué à la persistance de certains de ces problèmes, à l'aggravation d'autres, et au retard dans le processus du transfert. Ces mêmes retombées rendent aujourd'hui les solutions difficiles à appliquer. Pourtant le programme d'ajustement impose au secteur santé un effort supplémentaire.
Au Mali, on note une diminution du budget de l'Etat affecté à la santé, la part relative de ce budget dans le budget global a subi une décroissance importante au cours des dix dernières années. Et pourtant la demande de services de santé n'a cessé de croître sur la même période. La recherche de ressources additionnelles pour financer les dépenses de santé apparaît comme une impérieuse nécessité. Des alternatives de financement complétant les produits d'emprunts réalisés par l'Etat devaient être envisagées. Ainsi une plus grande participation des populations aux dépenses de santé, le recouvrement des coûts appliqués par nos services publies est une de ces modalités de financement. Le développement des systèmes d'assurance basés sur des principes de solidarité et de partage du risque (que ce soit les mutuelles ou les assurances maladies), le développement d'un réseau privé de services sanitaires et sociaux figurent en bonne place parmi les solutions envisagées.
Le problème du financement est au centre des débats. actuels de définition des politiques de santé, l'initiative de Bamako a été formulée à la suite d'un constat qui met en évidence le retard qu'a connu la mise en œuvre de la stratégie des SSP et imputable au faible niveau de fonctionnement des services de santé.
Au cours des années à venir, les politiques sectorielles de santé devront tendre :
1°) à garantir une accessibilité de tous aux services de santé, tant sur le plan géographique que financier.
2°) à obtenir un financement efficient et durable des services de santé, grâce au recouvrement des coûts entre autres.
Dans ces deux cas l'approvisionnement, la distribution et la fourniture des médicaments essentiels conformément à l'esprit de l'Initiative de Bamako seront au centre des stratégies envisageables. La limitation des ressources disponibles fait qu'il est indispensable d'en rationaliser l'utilisation. Ainsi la recherche d'une plus grande productivité du personnel, d'une meilleure allocation spatiale des ressources visant à réduire les inégalités et les disparités, devra guider les actions futures.
Une action concertée et cohérente de l'ensemble des secteurs publics, privés, mixtes et communautaires devra permettre d'obtenir les meilleurs niveaux de couverture.
Pour accroître la participation des communautés, il est nécessaire d'obtenir leur adhésion aux programmes de santé, adhésion qui nécessite leur implication dans les décisions concernant leurs problèmes de santé. 3. Objectifs généraux
Relancer les activités sanitaires, augmenter le taux de fréquentation des services de soins, étendre la couverture sanitaire et garantir que les groupes les plus démunis puissent effectivement disposer de soins de santé essentiels.
Réhabiliter, renforcer et étendre les SSP par le développement d'un réseau efficace, accessible et acceptable de services de prestation l'ln1m3 dont la fourniture de médicaments il tous les niveaux de la pyramide sanitaire. L'accent étant mis d'abord sur le niveau périphérique.
4. Stratégies
Pour atteindre ces objectifs, 3 stratégies ont été développées : la planification / budgétisation / système de gestion au niveau régional, la disponibilité des médicaments essentiels et leur vente au malade et la participation communautaire.
La planification, budgétisation, système de gestion au niveau régional :
Il s'agit de renforcer les capacités de programmation et de gestion du personnel socio- sanitaire de cercle et de région afin d'obtenir une meilleure organisation et une meilleure exécution des activités. Une programmation plus rationnelle des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que des activités au niveau de chaque cercle et région devrait permettre de mettre en place des services efficaces et d'améliorer les prestations fournies par les structures et le personnel de santé en fonction des ressources disponibles. Cet exercice a aussi pour objectif une réflexion sur le type de développement et d'infrastructures sanitaires adéquates pour chaque région. La disponibilité de prestations sanitaires répondant aux besoins essentiels du public contribuera à rétablir la confiance dans le système sanitaire.
La disponibilité des médicaments essentiels et leur vente au malade
Il s'agit d'assurer en permanence la disponibilité et l'accessibilité des médicaments essentiels à tous les habitants. La disponibilité de médicaments devrait être un autre facteur contribuant à rétablir la confiance de la population dans le système sanitaire. Leurs ventes aux malades doivent contribuer au financement des services et des SSP.
La participation communautaire
Il s’agit de développer la participation communautaire non seulement au financement mais aussi à la gestion du système de santé et à la définition des priorités d'action. Il faudra chercher à obtenir que les populations s'intéressent activement à l'existence, à la performance et au développement du service de santé, comme élément devant faire partie d'un cadre de vie amélioré.
Ce type de participation recherchée devra conduire à redessiner les rôles et les responsabilités des différents acteurs autour du service de santé (personnel socio-sanitaire, populations, administration, représentants politiques).
A. Planification sanitaire, budgétisation, système de gestion
La méthodologie proposée par la Direction nationale de la planification et de la formation sanitaire et sociale (Dnpfss) sera utilisée pour élaborer la planification sanitaire régionale à partir des planifications par cercle.
La finalité des exercices décentralisés de planification consiste à :
1. Arriver à la définition des contenus et des dimensions des prestations de santé de qualité considérées comme indispensables pour la majorité de la population dans une perspective de ressources limitées
Il sera nécessaire d'identifier quelles prestations indispensables les services devront être capables de délivrer à la majorité de la population en fonction des besoins mais aussi des réalités, quels doivent être le contenu et l'organisation de ces prestations aux différents niveaux (cercle, arrondissement, secteur de base, village), comment les tâches et les fonctions du personnel doivent être définies pour la mise en œuvre des prestations ainsi sélectionnées, quels équipements et matériels conditionnent leur réalisation.
Quatre principes directeurs devront orienter ce travail :
a. La maîtrise progressive de la méthodologie de planification sanitaire par le personnel de santé aux différents niveaux.
b. L'amélioration progressive des contenus et de l'organisation des prestations programmées.
c. La programmation de l'existant doit se transformer en programmation de prestations améliorées conçues pour être disponibles pour la majorité de la population.
La préoccupation pour l'augmentation continue de la couverture effective doit guider la planification.
Les prestations devront être conçues et programmées pour être effectivement disponibles et accessibles pour la majorité de la population, selon une dynamique d'expansion progressive.
d. La promotion d'un processus de convergence autour des directions régionales de la santé des différentes institutions (bi, multilatérales et ONG) travaillant dans le secteur sanitaire en vue de développer la cohérence des différentes actions et augmenter le niveau des ressources humaines impliquées dans l'exercice de programmation.
2. Intégrer à la planification l'exercice de la définition des coûts des services / prestations (budgétisation)
Cet élément doit permettre, tout en répartissant les coûts en deux grandes catégories (investissements et charges d'exploitation), d'avoir une vision claire des besoins de financement nécessaire, d'y comparer les financements disponibles et d'identifier les mécanismes, les dispositions et les montages qui pourraient permettre de mobiliser la totalité du financement nécessaire. L'amélioration progressive de la qualité de la budgétisation se fera en fonction de l'amélioration des plans et des programmes.
Les principes suivants devront orienter ce travail :
La cohérence de la budgétisation avec les prestations programmées
La répartition des sources de financement en trois grandes catégories : Etat, populations, donateurs.
Le maintien du financement de l’Etat au même niveau ou une augmentation.
L'intégration du financement communautaire, provenant des diverses sources :
o la contribution des comités locaux de développement par l'affectation d'une partie des recettes de la taxe de développement ;
o le payement des prestations sanitaires à l'acte, selon des barèmes qui ne créent pas l'exclusion de la majorité ;
o les marges provenant de la vente de médicaments essentiels par des dépôts communautaires ;
o les contributions volontaires, ponctuelles ou régulières, par certaines catégories de la population au titre de la solidarité sociale.
La nécessité de fixer aux contributions attendues de la part de la population un seuil en fonction de ce qui est économiquement soutenable par elle afin de ne pas mettre en œuvre un mécanisme tendant à augmenter progressivement les charges qui pèsent sur la population et / ou un mécanisme qui limiterait le développement des prestations à celles dont le coût est totalement recouvrable.
Ces deux mécanismes auraient comme effet d'exclure la majorité de la population de l'accès aux services de santé. Il sera donc nécessaire de surveiller de près les phénomènes qui se produiront dans la relation : public / service de santé, et en particulier les variations des taux de couverture, celles du taux de recouvrement des ordonnances prescrites, les coûts moyens par ordonnance.
Pour cela il sera extrêmement important de se doter d'indicateurs maniables à exploiter aux différents niveaux ainsi que de réaliser des études spécifiques.
Le financement des donateurs devra constituer le complément nécessaire pour couvrir les coûts non couverts (déficit) par les contributions de l'Etat et des populations, et assurer donc la fonction de soutien à l'exécution des plans des cercles dans le cadre de la planification régionale.
3. Développer les systèmes et outils de gestion adéquats afin que l'utilisation correcte des financements des différentes sources pour l'exécution des programmes soit maîtrisée et assurée
Il s'agira d'arriver à satisfaire deux types de besoins :
a) La création d'un cadre et d'outils permettant d'utiliser de la façon la plus rationnelle possible les financements provenant de sources différentes (Etat, populations, donateurs) pour l'exécution du plan sanitaire arrêté par les régions.
Ceci devrait permettre d'augmenter les capacités de coordination des directions régionales et des médecins chefs de cercle, de placer les financements externes dans un cadre cohérent, d’éviter le sur-financement de certains volets et de certaines localités et le sous-financement d'autres.
b) La création d'instruments spécifiques pour la gestion des fonds générés localement (vente de tickets, vente de médicaments).
Ceci devra permettre d'éviter la perte de ces ressources ce qui entraînerait une perte de confiance des populations.
Certains principes devront régir la préparation de cet élément :
- les systèmes doivent être maîtrisables et maniables par les différents niveaux
- l'association des communautés aux différents niveaux pour l’analyse des résultats de gestion doit être organisée.
4. Mettre en place un système de suivi et d’évaluation
Cet élément devra permettre d’ajuster l'exécution des programmes selon le besoin et de donner un « soutien / orientation » en cours d'exécution au personnel de santé.
D’un autre côté, il sera nécessaire aussi de mesurer les effets des programmes tant en termes de l’accessibilité / utilisation qu'en termes de résultats sur l'état de santé de la population.
Les principes suivants devront orienter le développement de cet élément :
- la fonction de supervision devra être bien structurée, rendue performante, et être développée comme soutien / orientation aux niveaux supervisés.
- les supervisions devront promouvoir l'intégration des activités
- les capacités d’évaluation doivent être développées à tous les niveaux
- les évaluations doivent être annuelles
- les résultats des évaluations doivent contribuer à la définition des programmes.
Activités :
Niveau central
- Transfert de méthodologie en planification programmation sanitaire pour les cadres régionaux de la santé et les médecins de cercles
- Appui aux régions pour le suivi de l'application de la méthodologie.
- Identification et mobilisation de ressources humaines additionnelles nécessaires pour l'appui aux régions,
- Coordination des apports et de l'intervention des donateurs
- Organisation de rencontres de concertation et d’orientation des cadres régionaux
- Elaboration et diffusion de supports de gestion
- Elaboration et diffusion des supports du système d’information sanitaire
Elaboration d'une méthodologie de suivi et d’évaluation des projets et des programmes socio sanitaires.
Niveau régional
- Création d'un groupe de travail régional pour la programmation sous la responsabilité des Directeurs régionaux, avec la participation des cadres régionaux. des médecins chefs de cercle et des ressources humaines des institutions (bi multilatérales, ONG) travaillant dans le secteur sanitaire dans la région.
- Etablissement de plans de travail régionaux pour l’amélioration progressive de la qualité des programmes.
- Appui à chaque cercle pour la finalisation du document de programmation et des budgets
- Organisation de séminaires de synthèses régionales de la programmation, au cours desquels des questions de politiques et de stratégies régionales sont débattues et arrêtées.
- Organisation des révisions annuelles de la programmation.
- Rédaction des synthèses régionales.
- Etablissement de critères régionaux pour la tarification des actes médicaux
- Organisation d’un système de suivi de la mobilisation et de l'exécution des financements par cercle Organisation de conférences régionales de donateurs pour la mobilisation de ressources
- Elaboration concertée des systèmes de gestion régionaux
- Organisation de formations à la gestion
- Elaboration concertée des méthodes/guides de supervision et évaluation
- Exécution de formation à la supervision et à l'évaluation
- Exécution des supervisions régionales
- Exécution d'évaluations régionales annuelles
- Constitution de banques de données régionales
Niveau cercle
- Organisation de la collecte des données appelée « Enquête pyramide sanitaire »
- Préparation du document de programmation des activités pour 5 ainsi que le chiffrage des coûts selon la méthodologie proposée.
- Définition des tarifs pour les actes médicaux
- Mise en œuvre des systèmes de gestion
- Organisation et exécution de supervisions intégrées
- Exécution d'évaluations annuelles.
B. Assurer en permanence la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels
Le gouvernement malien s’est engagé dans une réforme de son système pharmaceutique et a pris un certain nombre de dispositions visant à atteindre l'objectif de mettre à la disposition des malades et des professionnels qui les soignent les médicaments qu'il faut, où il faut aux prix les plus bas possibles. La poursuite de cet objectif est complexe, les difficultés ont été nombreuses et la réforme élaborée en 1982 n’a pas apporté d'amélioration significative dans la réponse thérapeutique aux grandes pathologies dominantes bien que des acquis importants telles que l'adoption d'une liste restrictive de médicaments essentiels et de mesures réglementaires favorisant leur importation (exonération de taxes) soient à mettre à son compte.
Le médicament, dans le cadre de l'Initiative de Bamako, est une pièce maîtresse, il doit être obtenu à un prix abordable, il doit être disponible en permanence, il doit être prescrit rationnellement en évitant tout gaspillage. Sa disponibilité et son faible coût devraient permettre d'impulser les activités au niveau des formations sanitaires, d'améliorer la qualité des soins et le produit de sa vente devrait, dans un cadre bien défini, favoriser un réapprovisionnement régulier et le financement de certaines activités de SSP.
Trois objectifs spécifiques se dégagent donc :
1) L'acquisition de médicaments essentiels sous DCI au prix le plus bas possible.
2) L'amélioration de la disponibilité en médicaments essentiels à tous les niveaux.
3) La formation et l'information du personnel de santé et du public dans la gestion et l'utilisation des médicaments à tous les niveaux.
Au niveau national, un pas a été franchi par l'adoption d'une liste de 60 médicaments essentiels pour le cercle et par l'élaboration d'un contrat plan entre la PPM et l'Etat, la PPM étant la structure chargée de la commercialisation de ces médicaments et de leur cession aux différents dépôts.
Néanmoins, il est maintenant nécessaire de définir plus précisément les activités à mener dans les mois qui viennent à chaque niveau (national, régional, cercle, arrondissement, village) pour atteindre chacun des objectifs spécifiques.
1. Acquisition des médicaments essentiels sous DCI au prix le plus bas possible
Il a été décidé de confier à la PPM l'approvisionnement des 60 médicaments. Ces 60 médicaments essentiels sous DCI seront achetés à l'exclusion de tous les autres noms de marque et associations correspondantes et distribués sur l'ensemble du territoire. Pour le succès de l'initiative il est important que le prix du médicament arrivé à Bamako soit le plus bas possible et qu'il n'y ait pas de ruptures de stock.
Activités
Au niveau national
- élaborer les termes d'un cahier des charges déterminant le rôle et les attributions de la PPM pour l'importation des médicaments essentiels (MSPAS/PPM).
- étudier les implications financières pour la PPM de la suppression des noms de marque et de la commande sous DCI des 60 médicaments et préparer un programme d'activités. La PPM n'a pas de disponibilité financière et l'approvisionnement ne pourra se faire qu'au moyen d'un crédit spécial (MSPAS / PPM).
- préparer et simplifier les procédures d'approvisionnement en laissant à la PPM le soin de lancer les offres. Vérifier les offres avant la décision finale pour éviter les délais de réapprovisionnement, donner à la PPM la possibilité de négocier pour certains produits un prix pour une période de deux ans (MSPAS / PPM)
- revoir le rôle et les fonctions de la Commission nationale d'approvisionnement.
- renforcer les compétences du MSPAS en matière de connaissance du marché des médicaments génériques par la création d'une unité technique (MSPAS).
- élaborer des listes de médicaments essentiels par niveau d'intervention (arrondissement, village) (MSPAS).
- évaluer les besoins en médicaments essentiels pour le premier appel d'offre en tenant compte de l'augmentation de la consommation pharmaceutique, notamment dans les projets (PDS2, UNICEF) de façon à éviter les ruptures de stocks (l'établissement avec un fournisseur d'un prix pour deux ans dans le cadre d'un appel d'offre permet un réapprovisionnement rapide).
- fixer dès le premier appel d'offre un prix de vente du médicament essentiel au public pour une période donnée conformément à la réglementation en vigueur.
- mettre en place au niveau de l'unité technique un système de suivi de la consommation pharmaceutique pour pouvoir estimer les besoins.
Au niveau régional, cercle, arrondissement, village
Les activités à mettre en place dans le cadre de l'acquisition vont dépendre du réseau de distribution choisi. Ce seront essentiellement des activités liées à l'évaluation quantitative des besoins, au système d'information à mettre en place aux différents niveaux, au calcul des stocks initiaux de médicaments ou des fonds de roulement dans les nouveaux dépôts et aux modalités d'approvisionnement des dépôts.
2. Amélioration de la disponibilité en médicaments essentiels à bas prix en périphérie
Actuellement la PPM joue le rôle de grossiste / répartiteur / détaillant ; elle distribue le médicament jusqu'à ses officines où elle le vend au public au prix fixé (coefficient 1.95) et à des dépôts privés avec une remise de 15 %.
Il existe donc au niveau du cercle les succursales de la PPM.
Au niveau arrondissement, secteur de base et village, la PPM est absente. Il n'existe que des dépôts privés agréés qui bénéficient d'une marge fixe, cette marge est difficilement canalisable vers le soutien d'activités de santé. Dans le cadre de l'initiative, il est souhaitable que les conseils de gestion puissent gérer leurs propres dépôts.
Au niveau national
- renforcer le réseau de distribution de la PPM par l'augmentation de sa capacité de stockage et de ses moyens logistiques.
- élaborer un plan de désengagement de la PPM de ses activités de vente au détail là où des dépôts se mettent en place.
Au niveau régional
- définir le rôle exact de la région dans les activités d'appui à la gestion, de commande des médicaments et de suivi de la politique pharmaceutique.
La région doit elle centraliser les commandes des dépôts communautaires de chaque cercle et les adresser à la succursale PPM ? Cela permettrait de mieux agir sur les ruptures de stocks fictives ou réelles (transmission au niveau national) mais augmenterait le coût du système en créant un échelon supplémentaire, la logistique d'approvisionnement et de gestion doit être la plus courte et la plus directe possible.
- mettre en place des procédures simples de vérification des stocks au niveau de la région qui sera chargée de ravitailler le cercle.
Au niveau du cercle
- Le cercle est probablement, sur le plan organisationnel comme sur celui de la population, l'unité de gestion la plus appropriée pour développer un système pharmaceutique efficace.
- élaborer les procédures et modalités de réapprovisionnement
- mettre en place des comités de gestion, décider de leur composition et de leurs attributions.
- élaborer des critères d'ouverture des dépôts communautaires (viabilité économique, etc.).
- créer un stock communautaire au niveau du chef lieu de cercle
- aider à la création des dépôts communautaires
- créer des dépôts communautaires
- constituer, mettre en place le premier stock de médicaments et le fonds de roulement
- mettre en place le système de gestion des médicaments (fiche de stock, suivi, évaluation des besoins etc.)
- mettre en place le système de gestion de l'argent (circuit, système de contrôle, critères d’utilisation des bénéfices pour les SSP)
- élaborer les supports de gestion et former les gérants
- définir les liens fonctionnels et hiérarchiques et les mécanismes de relations entre les dépôts et la formation sanitaire
Les activités pour le niveau arrondissement et village sont peu différentes. Etudier les possibilités de péréquation entre les niveaux.
3. Formation / Information / Supervision
La nouvelle politique mise en place va demander un large effort d'information da public, de mobilisation de tous les acteurs concernes et de formation du personnel de santé et des malades.
3.1 Information / mobilisation
L’initiative ne sera au départ implantée que dans 3 régions test. Cependant, la distribution des médicaments essentiels se fera d’emblée au niveau national. Les campagnes d'information sur la nouvelle politique doivent donc atteindre toute la population et commencer avant même l’arrivée des premiers médicaments.
Activités au niveau national
- Développer des messages percutants et simples
- Préparer le matériel de support et la campagne d’information, faire un plan d’activité.
- Mobiliser les autorités politiques, les médias, l'administration au plus haut niveau, faire un plan d'activités
- Développer une stratégie d'information pour les directeurs régionaux de santé pour qu'ils fassent passer le massage dans leur région.
- Préparer des index croisés spécialités / noms génériques et les diffuser largement.
Au niveau régional / cercle
- Développer une stratégie de mobilisation des autorités de la région et du cercle sur le médicament essentiel
- Identifier les meilleurs moyens pour informer la population de la disponibilité des médicaments.
- Informer largement le personnel de santé sur les avantages thérapeutiques et économiques de l'utilisation d'une liste limitée de médicaments sous nom générique
- Mettre en place dans toutes les formations sanitaires et les points de vente des index croisés nom de spécialités / noms génériques.
3.2 Formation du personnel de santé/éducation du public
Deux types de formation sont nécessaires :
a) la formation à une meilleure prescription du médicament par le personnel de santé, une meilleure dispensation par le gérant et une meilleure utilisation par le malade (observance).
b) la formation à une meilleure gestion du médicament. Le groupe cible de cette deuxième formation est le gérant des dépôts et éventuellement le superviseur.
Compte tenu de l'existence d’écoles de formations (ENMP, ESS, EIPC), il est nécessaire d'impliquer les enseignants dans l'ensemble du processus de formation et recyclage des prescripteurs.
Au niveau national
- Définir une stratégie nationale de formation des prescripteurs en fonction des ressources humaines et financières disponibles,
- Publier et diffuser très largement la liste de médicaments essentiels par niveau d’utilisation
- Développer des outils de formation
- Manuel de diagnostic et de traitement
- Fiches d'information sur les 60 médicaments affiches
- Fiches de transparence pour sensibiliser le prescripteur au coût du médicament et du traitement
- Former des formateurs sur l'utilisation et la gestion des ME
- Développer du matériel simple sur la gestion des médicaments, et les faire adopter localement.
- Développer des messages en direction du public et des malades sur l'utilisation des médicaments (observance, dangers de l'automédication, etc.) et des stratégies de transmission de ces messages (affiches. cahiers, radio etc.).
Au niveau régional
- Tester les outils de formation et les finaliser avec le niveau central
- Définir une stratégie régionale de formation continue / supervision (qui le fait, comment : supervision intégrée par équipe, supervision par composant vertical, quelles sont les fonctions de la supervision, quel est son contenu, etc.).
Au niveau du cercle
- Définir une stratégie de formation / supervision du personnel de santé du cercle dont les gérants des dépôts.
- Adapter les outils de formation aux différents niveaux (arrondissement, villages).
- Renforcer les capacités de gestion au niveau des villages et des secteurs de développement.
C. Participation et gestion communautaires
L’Initiative de Bamako, en tant que moyen de relance des soins de santé primaires au Mali, réserve une large part à l’implication et à la participation des communautés.
La mise à disposition des médicaments en quantité suffisante et à un prix accessible pour la majorité des populations crée de la part du système de santé des attentes vis à vis des communautés :
- La consommation des médicaments utiles.
- La création et la gestion des dépôts communautaires.
- Le financement des activités de santé en faveur de la mère et de l'enfant.
La participation des communautés il la mise en place de l'Initiative de Bamako doit se traduire par l’accroissement du rôle des populations dans la gestion de leur santé.
Il s'agira de développer un programme de développement communautaire dont les stratégies seront :
1. La préparation de ces collectivités à l'ouverture et à la gestion des stocks de médicaments fournis par le programme.
2. La sensibilisation des communautés à la consommation des médicaments utiles.
3. L'établissement avec les collectivités à partir de cet apport, d’un système de prise en charge de la santé et une amorce à la base de quelques actions de développement social.
Les activités à mener
1.1 Identification des collectivités
Le choix des collectivités se fera par les Directeurs Régionaux de la Santé Publique et des Affaires Sociales en trois étapes :
Le choix des cercles : Ils seront au nombre de trois par région pour la première année du programme. Les critères du fonctionnement du Conseil de gestion et de la bonne tenue du Centre de santé de cercle seront retenus pour sélectionner les cercles. Les Directeurs régionaux et le Pharmacien régional justifieront des données à l’appui de ces choix.
Le choix des Arrondissements : Le nombre des Arrondissements par cercle sera déterminé par le nombre de villages nécessaires pour atteindre les 25 % de la population rurale résidente dans le cercle.
Les Critères de choix
- La taille de la population de l’Arrondissement.
- L'état du système sanitaire de l'arrondissement (bon fonctionnement des structures) et les performances en matière de soins de santé primaires.
- L'existence d'une activité économique significative par rapport au Cercle.
- La disponibilité des autorités administratives et démocratiques pour les activités de développement à la base.
- L'absence d'un projet ayant un volet « approvisionnement en médicaments » dont la démarche est novatrice par rapport à celle actuellement prévalant au Mali.
Cette sélection doit être faite par les Directeurs régionaux en rapport avec les responsables du centre de santé de cercle et du Service social de cercle sur la base des données disponibles au niveau des cercles.
La sélection des villages
Elle se fera selon les critères suivants :
Premier niveau :
- La taille du village : les villages les plus peuplés étant les plus favorisés.
- L’existence de structures communautaires de santé et d’agents disponibles et efficaces
- Le statut du village : secteur de base et / ou disposer d'un marché et d'une école}.
Deuxième niveau :
A ces critères, il faut en ajouter d'autres qui permettront de départager deux villages satisfaisants aux critères du premier niveau.
Le dynamisme du village dans la réalisation des actions communautaires
Le poids du village dans la vie de l’arrondissement (poids économique, poids historique et social). Les villages aptes à impulser une dynamique d’évaluation dans l’arrondissement seront retenus en cas d’égalité de score.
La sélection des villages devra se faire par les autorités locales après que le niveau régional ait retenu les cercles et les arrondissements.
Pour la première année, il sera souhaitable que les villages retenus soient des chefs lieux de secteur de base. Cela aura l’avantage de régler le problème de l'écoulement et de la bonne utilisation des médicaments.
1.2 Eduquer à l’utilisation des médicaments
Développer, à l'endroit des populations, une campagne d'information sur les médicaments essentie1s, les meilleurs moyens de leur utilisation dans l'intérêt des malades (observance, automédication abusive ou suggérée).
Cette activité doit compléter celle déployée envers les agents de la santé (prescripteurs) principaux ordonnateurs de la consommation des médicaments (Cf. volet formation du personnel).
1.3 Préparation des collectivités à recevoir les dépôts de médicaments
Cette mission se décompose en plusieurs tâches dont les plus importantes seront :
1.3.1. L'organisation avec les responsables locaux de réunions villageoises pour informer les villages retenus de ce qu'ils le sont et de la signification de l'Initiative de Bamako.
Définir avec les villageois les modalités de gestion du dépôt communautaire de médicaments.
Aborder lu question du système d'acquisition des médicaments.
1.3.2. Préparer les fiches d'identité des villages dans lesquels il ressortira, outre les intentions de développement du village, la configuration de la gestion du pouvoir (liste des leaders formels et informe1s). Cette tâche sera conduite par le personnel social du cercle.
a. Tenir dans chaque arrondissement une réunion avec les leaders villageois sur l’Initiative de Bamako et son démarrage.
b. Etablir un contact permanent avec les villages, autorités et équipes de santé pour pallier régulièrement les difficultés de mise en œuvre.
1.3.3 Réfléchir avec les conseils de gestion au cas particulier du chef lieu de cercle pour la gestion du médicament et l'utilisation des recettes (un préalable à ce niveau est la précision par la Division laboratoires et pharmacies (DLP) des rapports de dépôts et officines).
1.4 Etablir un système de financement partiel de la santé à la base
II s'agira il ce niveau de tenir les collectivités dans une dynamique de réflexion sur le moyens de mieux utiliser ce capital (Stock de médicaments) en réduisant d’une part le temps mais aussi le coût dans la consommation des prestations sanitaires grâce à la disponibilité des médicaments.
Les formules de paiements indirects seront imaginées et encouragées de même que seront initiées des réunions périodiques avec les leaders pour évaluer leur participation.
Les leaders seront régulièrement consultés pour les décisions à prendre par rapport à l’amélioration de la santé de leur communauté.
2. Structure communautaire de gestion de l’Initiative de Bamako
2.1 Les principes
Les principes suivants soutiendront la mise en gestion d’un mécanisme de gestion
1. La gestion des dépôts de médicaments sera séparée de celle des centres de santé même lorsque les dépôts sont géographiquement dans l'enceinte des formations sanitaires.
2. La responsabilité des dépôts restera au niveau des conseils de gestion des formations sanitaires qui la délégueront à un groupe de 4 représentants des communautés, choisis hors des conseils de gestion et responsables devant eux.
3. Le dépôt sera tenu par gérant recruté à effet par le Comité de gestion.
4. Les recettes du dépôt seront versées au niveau d’un trésorier sous la responsabilité du comité de gestion du dépôt.
2.2. Les structures de gestion
Le dépôt communautaire sera placé sous la responsabilité du conseil de gestion de la formation sanitaire du niveau concerné.
Le comité de gestion du dépôt communautaire
Il sera mis en place par les responsables de la communauté présents au sein du conseil de gestion du centre de santé. Il s’agira des membres des Organisations démocratiques et populaires Udpm, Unfm, Unjm, Associations des parents d’élèves (Ape).
Ces représentants se concerteront pour choisir 4 personnes dont au moins une femme qui seront chargé, au nom du conseil de gestion de la formation sanitaire de :
- Recruter le gérant du dépôt
- Faire vérifier le stock de départ du médicament.
- Encaisser 1es recettes hebdomadaires du dépôt
- Ouvrir un compte en banque ou à la Poste pour recevoir le fonds produits de la vente des médicaments.
- Statuer sur les paiements indirects (indigents ou autres),
- Organiser avec le gérant le réapprovisionnement du dépôt.
- Faire au Conseil de gestion de la formation sanitaire un rapport moral et financier de la vie du dépôt.
- Faire les décaissements pour différentes dépenses arrêtées par le Conseil de gestion de la formation sanitaire.
Le profil d’un membre du comité de gestion du dépôt
- Etre de la communauté
- Jouir de l’estime et de la confiance de la confiance de la population.
- Etre résident et stable dans la communauté
- Ne pas être membre du bureau d'une des Organisations.
Critères méritoires : il s’agit de critères qui favorisent le choix s’ils sont présents.
- Etre lettré en français ou en langue nationale
- Etre accepté par toutes les Organisations électives
- Avoir une garantie financière.
Les membres du Comité de gestion recevront à sommaire en gestion coopérative
Le gérant recruté par le Comité pour le dépôt sera aussi le secrétaire permanent du comité de gestion.
Le rôle du Comité de gestion sera, en plus du suivi, d'imaginer les moyens locaux permettant d'accroître l’accès aux soins à partir des formes les plus douces de paiement des dépenses de santé.
Le Responsable du Service social assurera la supervision du comité de gestion et lui servira de conseiller.
Le gérant du dépôt communautaire
A la différence des expériences passées, i1 ne s'agira pas d'un :
- élu par la communauté
- fonctionnaire affecté à cette tâche par la communauté.
Trois principes guideront son choix :
- La compétence en technique dans la manipulation des médicaments
- La rémunération attachée à la vie du dépôt.
- L'établissement d'un contrat d'emploi avec la communauté.
Qui est la communauté ?
Il s'agit des autorités investies par les collectivités pour gérer leur infrastructure de santé. Dans le cas d'espèce, le recrutement du gérant sera fait par le Comité de gestion du dépôt qui sera élargi au médecin Chef du centre de santé et au Responsable du Service social de cercle (voix consultative).
Les critères de recrutement du gérant
- être technicien ou infirmier laborantin
- être volontaire pour servir dans la zone d'implantation du dépôt
- Avoir une bonne moralité et être de nationalité malienne
- Avoir déposé une demande d’emploi auprès du Conseil de gestion du Centre de santé.
- Etre originaire de la zone.
Le dépôt communautaire devra dégager une marge dont l’affectation sera déterminée par son Conseil d’administration chaque année et cela conformément ou programme local de développement socio sanitaire.
Les charges du dépôt seront
- les frais divers liés à l'approche et au fonctionnement du dépôt
- la prise en charge des indigents et autres gratuités dont le nombre ne peut dépasser les 10% du total des ventes.
- Le salaire du gérant du dépôt.
Pour préserver l'un des objectifs de l'Initiative de Bamako qui est de donner des médicaments au coût le pus bas, il sera évité d'accroître les charges autant que possible.
Le fonds médicaments du Département pourrait être utilisé en partie pour l’assistance aux indigents.
Les relations entre le dépôt communautaire
- Le comité de gestion du dépôt.
- Le conseil de gestion de la formation sanitaire.
La mise en œuvre de l'Initiative de Bamako rend nécessaire que soit précisé le rôle que joue chacune des trois structures impliquées dans la gestion du médicament comme moyen de relance des soins de santé primaires.
Le rôle des structures
Le dépôt Communautaire
Structure de distribution des médicaments essentiels au niveau le plus périphérique, il est tenu par un gérant qualifié. Il appartient à la communauté.
Son rôle sera d’assurer la disponibilité des médicaments à tout moment et de faire en sorte que, par la vente les communautés puissent avoir une source supplémentaire de revenu financier leur permettant d'amorcer un financement collectif des dépenses de santé,
Le Comité de Gestion du dépôt
Son rô1e est d'assurer le suivi du dépôt pour le compte de la communauté et de rendre régulièrement compte des résultats de gestion de même qu’il devra exécuter, pour le compte des populations, les dépenses jugées utiles pour :
- l'amélioration de la santé de la communauté
- le suivi du dépôt et la permanence de soins.
Le Conseil de gestion de la formation sanitaire
En tant que structure de concertation créée par arrêté n° 1380 / Msp-As-Caf du 13 Avril 1981, il a pour mission d'aider la formation sanitaire à faire face à ses missions de protection sanitaire et sociale des populations.
Utilisation des excédents
La marge sera dégagée chaque fin d’année et communiquée au Conseil d'administration où le Comité technique de la formation sanitaire présentera son programme annuel d'activités au financement duquel le fonds dégagé participera pour un pourcentage déterminé.
La clé suivante pourrait être retenue :
- 45% pour financer le programme de la formation sanitaire.
- 30% pour créer un fonds de départ pour une mutuelle.
- 25% activités promotionnelles ou préventives.
L’Initiative de Bamako est une entrée dans les soins de santé primaires (Ssp) par le curatif ; c'est par l'utilisation des excédents que s’opérera le glissement vers le promotionnel et le préventif.
Le contrat entre les communautés et le programme
La mise en place du dépôt communautaire vise à :
- accroître l'accessibilité aux médicaments et aux soins.
- renforcer les capacités contributives des communautés.
- modifier les relations entre les communautés et les services de santé dans la gestion de leur santé.
Pour ce faire, il sera établi un contrat entre les communautés de base et les services de santé.
Ce contrat comprendra :
1. Les engagements de la communauté à considérer le stock de médicaments comme un capital à faire fructifier.
2. L'acceptation par la communauté de choisir un Comité de gestion du dépôt et d’embaucher un gérant à partir d'une sélection dont les critères seront déterminés d’un commun accord,
3. L'engagement à réaliser et à utiliser les excédents dans une optique de renforcement de la solidarité au sein de la communauté (prise en charge des indigents) et de réduction des risques encourus par les groupes « enfants », « jeunes », et « femmes » (Ejf) en matière de santé.
Le contrat est rédigé sous la forme d'un projet de développement de la santé dans le village par le travailleur social (technicien de développement communautaire) et soumis aux leaders à l'issue des rencontres de préparation des communautés à accueillir l'Initiative de Bamako.
Des questions à discuter pendant l’atelier
1. Comment faut-il redéfinir la composition et les missions des conseils de gestion des centres de santé
- Doit-on les garder comme des sous commissions des comités locaux de développement ?
- Doit-on on plutôt les accrocher aux Conseils de développement ?
- Avantages et Inconvénients ?
2. Les gérants à recruter et à payer sur les dépôts : est-ce une approche acceptable ?
3. La prise en charge des démunis par l'Etat et les communautés est-ce impossible ?
4. Les Conseils de gestion des Centres de santé de cercle sont-ils une instance apte à impulser une dynamique participative des populations au financement des activités de santé ?
5. Définition d’un cadre institutionnel pour la mise en œuvre
Pour assurer une cohérence dans le a actions concourant à une réalisation des objectifs tels que définis dans le plan de relance des SSP au Ma1i en utilisant la stratégie préconisée par l’Initiative de Bamako, il est important de mettre en place un dispositif permettant à chacun des niveaux d'exécution de jouer à la fois le rôle qui lui revient mais également de suivre l’évolution des actions menées aux autres niveaux.
Il faudrait par conséquence :
1. Définir ce dispositif, ce qui nécessite que l’on précise les fonctions des différents niveaux au cours de la phase d'implantation et de la phase de consolidation du plan.
2. Après avoir défini les fonctions, il s'agira de repérer les structures qui en seront institutionnellement investies.
3. Imaginer les relations fonctionnelles permettant aux structures d'entretenir des rapports de collaboration clairs, en créant un courant d'action synergique potentialisant le rôle de chacune des structures, évitant le cloisonnement institutionnel dont ne saurai s’accommoder un tel plan de relance.
4. Une fois le rôle des structures déterminé, il faudrait apprécier les moyens dont chacune des institutions devrait disposer pour mener à bien les missions qui sont les leurs.
5. Etablir un planning de mise en place du dispositif ainsi conçu.
Ce planning devra tenir compte des délais nécessaires pour effectuer les changements des cadres juridiques et réglementaires nécessaires du programme de renforcement institutionnel permettant à chacune des structures de jouer pleinement le rôle qui lui revient.
A. Définition des grandes fonctions par niveau
Il est admis que le niveau central dégage les principes et les directives, joue le rôle de conception, de conseil et de suivi de la mise en œuvre du plan d’action. Cela est tout à fait conforme au rôle dévolu aux services centraux.
Ce rôle est relayé par les structures intermédiaires régionales ; on peut considérer leur intervention comme le prolongement de celle du niveau central à cette différence que leur rayon d'action se limite à l'aire de la région ; elles auront à rendre plus spécifiques les stratégies et concepts définis au niveau central en les adaptant aux réalités locales.
Le cercle et tous les échelons placés en dessous du cercle seront des niveaux opérationnels d'exécution que ce soit les structures techniques de santé ou de l'action sociale ou les structures participatives.
B. Les fonctions du niveau central
- Définition des principes et directives techniques
- Conseil aux différents niveaux sous forme d’assistance technique et d'appui pour la réalisation des programmes opérationnels.
- Pilotage du plan national, coordination et suivi de chacun volets et coordination de l'ensemble des actions envisagées.
1. Définition des principes et des directives techniques
- Principes directeurs de distribution des médicaments règles, de prescription et cadre déontologique y afférent.
- Principes de gestion des ressources communautaires et étatiques
- Principes qui règlent les rapports entre les structures communautaires et l'Etat.
- Normes et standards techniques (planification, programmation, budgétisation, gestion des services de soins primaires, prescription de médicaments essentiels, qualité de soins).
- Définition des stratégies de mobilisation sociale et du financement communautaire.
2. Rôle de conseil et d’assistance technique
- A la demande des structures régionales ou opérationnelles et à la carte.
- Action systématique visant à corriger les fausses manœuvres constatées à partir du suivi.
- Action programmée visant à renforcer les capacités des structures régionales à faire face aux exigences des nouvelles actions résultant de la mise en œuvre du plan de relance.
o au plan de la formation dans les différents domaines (soins de santé, planification, programmation, budgétisation, gestion, développement communautaire, etc.)
o au plan d'expertise fonctionnelle.
3. Pilotage du plan national
3.1 Coordination de chacun des volets
1. La mise en place
Cette coordination suppose un système d'informations et de circulation d'informations spécifiques à chacun des volets.
2. L'élaboration d'un chronogramme indicatif d’exécution de chacun des volets.
3. L'identification d'on responsable chargé de la coordination du volet, et qui sera présent régulièrement sur le terrain.
Tableau donnant les volets et les structures en assurant
Volets
Structures de coordination
1. Planification Programmation budgétisation
2. Système d'approvisionnement et distribution des médicaments, rationalisation de l'utilisation des médicaments
3. Développement des ressources humaines (formation. supervision)
4. Mobilisation participation communautaire au financement et gestion communautaire
5. Actions spécifiques en direction de la mère et l'enfant
6. Recherche action
Dnpfss / Depe/Dnsp / Dlp / PPM / Enmp / Dnfpss / Df / Dnas / Dnsp / Dsf / Inrsp / Enmp
Ministère de la santé et des affaires sociales, Bamako
Relance des SSP : Initiative de Bamako 1989, cadre conceptuel
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